ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ТАЗУ

Волинський обласний Центр ортопедії, травматології та артроскопії основний у лікуванні переломів тазових кісток. Професор Адріан Юрійович Філь виконує дані операції від початку своєї лікарської кар’єри, проходив стажування по наданню допомоги хворим з переломами тазу в Ізраїлі, Польщі, Німеччині і має у своєму здобутку виконаних понад 500 оперативних втручань пацієнтам різного віку і статі.

Згідно статистики переломи тазу хоч і не є найпоширенішими (1,5-3% від всієї скелетної травми), проте проблема набуває більшої актуальності у зв’язку із науково-технічним прогресом, розвитком транспортної галузі, поширенням популярності екстремальних видів спорту, туризму.

Команда центру ортопедії (ендопротезування), травматології та артроскопії надає кваліфіковану допомогу пацієнтам із свіжими переломами тазу. До уваги пропонуємо інформацію про цю патологію. Пізніше запропонуємо клінічні випадки та результати лікування у нашому центрі

загальні відомості   Класифікація   Симптоми та діагностика

Лікування   Ризики та ускладнення   Реабілітація та прогноз

 

Загальні відомості

Переломи тазу є одними з найскладніших в ортопедії і травматології. Тяжкість цих переломів визначається їх незвичністю, розташуванням критичних структур (великі судини, нервові сплетення, кишківник, сечовивідні та статеві органи) у ділянці оперативних доступів, тривалістю втручання та важкістю співставлення кісткових фрагментів.

Кожне таке втручання потребує кропіткого передопераційного планування, злагодженої роботи операційної команди, широкого асортименту інструментарію та навичок.
Переломи тазу часто супроводжуються вираженим больовим синдромом, масивною крововтратою та травматичним шоком, ушкодженням внутрішніх органів.

Переломи тазу займають близько 3% випадків переломів дорослого населення, оскільки найчастіше відбуваються внаслідок високоенергетичних травм.

З ними можуть стикнутись люди будь якого віку, однак найтяжчими щодо лікування та прогнозу вони є у літніх людей, особливо у жінок старше 35 років, що пов’язано з віковими змінами кісткової тканини.

 

Розглянемо основні поняття

Що таке таз?

Таз – це пояс скелета нижніх кінцівок. Він складається з двох тазових та однієї крижової кістки; в свою чергу, тазова кістка складається з сідничної, лобкової та клубової кісток, які сполучаються у кульшовій западині. Кістки тазу сполучаються між собою зв’язками та зчленуваннями, які ви можете бачити на малюнці нижче.

Відповідно, перелом тазу – це відповідно перелом однієї чи декількох кісток тазу; окремо виділяють перелом кульшової западини, про який ви можете дізнатись більше тут

Розглянемо найпоширеніші причини переломів тазу:

Високоенергетичні події
Оскільки таз є міцною, стабільною у нормі структурою, найчастішою причиною, як писалося вище, є високоенергетичні травми, такі як дорожньо-транспортна пригода або падіння висоти; такого роду події є причиною важких, нестабільних переломів тазу з пошкодженням тазового кільця.

Захворювання кісток
Хвороби кісткової системи, такі як остеопороз, пухлинні захворювання, можуть сприяти переломам тазу; останні через ці захворювання можуть виникати внаслідок рутинної активності або від незначного падіння. Зазвичай, такі переломи є стабільними.

Спортивна діяльність

Такі переломи виникають значно рідше, ніж вище перелічені; як правило це авульсивні та стресові переломи. Вони найчастіше є стабільними.

Класифікація

Переломи тазу поділяють на:

Закриті чи відкриті

Якщо у ділянці перелому наявне ушкодження шкіри чи слизової оболонки – перелом є відкритим. При неушкодженій шкірі чи слизовій перелом вважається закритим.

Повні та часткові

Якщо лінія перелому повністю проходить через кістку – він є повним. У протилежному випадку він є частковим, або неповним.
Без зміщення та зі зміщенням. У випадку, якщо між краями кісткових фрагментів перелому наявна розбіжність, він вважається переломом зі зміщенням.

Простий та складний

Складні переломи – це такі, при яких наявне значне пошкодження м’яких тканин (шкіри, підшкірної жирової клітковини, м’язів, судин та нервів). Оскільки абсолютна більшість перелом тазу є високоенергетичними, як правило, дані переломи є складними.

Відповідно до потреби в оперативному втручанні, переломи кісток тазу поділяють на стабільні (тип А за Tile) та нестабільні (типи B та С). Важливо зазначитити, що навіть деякі стабільні переломи можуть потребувати оперативного втручання у зв’язку з вираженістю больового синдрому та неефективністю консервативного лікування.

Окремо виділяють класифікацію за Judet & Letournel, яка дозволяє обрати найоптимальнішу тактику оперативного лікування. За цією класифікацію, переломи тазу поділяють на елементарні та асоційовані. У нашому Центрі планування оперативного доступу та підбір метоконструкцій, як правило, відбувається відповідно до цієї класифікації.

Також виділяють стресові переломи, які формуються поступово внаслідок надмірного навантаження ділянки кістки протягом тривалого часу, та авульсивні, які відбуваються, коли сухожилля або зв’язка відривається від кістки разом з фрагментом останньої.

Зліва на зображенні ви можете бачити основні місця саме авульсивних переломів.

 

Симптоми та діагностика

Окрім анамнестичних даних – високоенергетична травма, захворювання кісткової системи, регулярна спортивна діяльність – запідозрити перелом тазу вам можуть допомогти наступні ознаки:

Ви відчуваєте біль у паху, попереку або стегні, який може посилюватись при навантаженні.
Ви відчуваєте “мурашки” або оніміння у паховій ділянці або у ногах.
Ви відчуваєте біль у животі.
Вам важко помочитися та/або акти дефекації болісні.
Вам важко ходити або стояти.

Окрім того, ознаками перелому можуть бути видима деформація, крепітація кісткових фрагментів, зміна довжини кінцівки, її неприроднє положення; показником переломів тазу можуть бути симптоми крововтрати, такі як загальна слабкість, блідість шкіри та слизових покровів, холодний липкий піт, шум у вухах, наявність мушок перед очима тощо.

Вираженість суб’єктивних симптомів залежить від важкості перелому.

З точки зору лікаря, першими ланками діагностики, за наявності свідомості або свідків, мають бути збір скарг та анамнезу (тобто обставин травми, її давності), фізикальне обстеження, яке включає в себе в тому числі огляд, пальпацію, визначення стабільності тазового кільця пробами Ларрея та Вернейля, сагітальної нестабільності, Щоткіна-Блюмберга тощо.

Важливо! В жодному разі не перевіряйте симптоми нестабільності тазового кільця самостійно – це може призвести до зміщення кісткових фрагментів, посилення або навіть виникнення кровотечі та збільшення больових відчуттів.

Медичний спеціаліст має самостійно перевірити вищевказані симптоми та залишити відповідну позначку на тілі постраждалого, аби проба не проводилась повторно.

 

 

Наступним етапом діагностики є візуалізаційні методи обстеження, такі як УЗД, рентгенографічне дослідження, комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Ультразвукове дослідження

У випадку підозри на внутрішню кровотечу вам буде проведено FAST-протокол, ультразвукове дослідження у відлогих місцях внутрішніх порожнин, точки прикладання ви бачите на малюнці нижче. Це дозволяє спростувати чи підтвердити внутрішню кровотечу та провести відповідні заходи.

Дане дослідження є найбільш актуальним у перші години після травмування.

Рентгенографічне дослідження

Дозволяє попередньо оцінити об’єм ушкоджень; оскільки переломи тазу потребують кропіткого передопераційного планування, доцільніше відразу виконувати наступний вид візуалізаційного дослідження.

Комп’ютерна томографія

Дозволяє максимально точно оцінити об’єм ушкоджень кісткових структур; є обов’язковою для об’єктивного передопераційного планування та післяопераційного контролю.

Магнітно-резонансна томографія

Дозволяє оцінити характер пошкоджень м’яких тканин, зокрема зв’язок, сухожилків, м’язів тощо, що може бути корисно у випадку неінформативності КТ.

Лікування

Якщо ви маєте легкий, стабільний перелом, з мінімально вираженою клінічною картиною, вам буде рекомендовано:

Відпочинок та зменшення навантаження. Це важливо, оскільки навіть неповні переломи без зміщення можуть ускладнюватись та погіршуватись при навантаженні ділянки.

Допоміжні засоби. Відповідно до типу та важкості вашого перелому, ваш лікуючий лікар рекомендуватиме вам використання милиць, ходунків або сидячої крісла-каталки. Це дозволяє зменшити навантаження на травмовану ділянку та зменшить ризик повторного подіння.

Медикаментозне лікування. В обов’язковому порядку вам буде призначено кроворозріджуючі препарати – антикоагулянти – які зменшать ризик утворення тромбів у нижніх кінцівках та тазу, таким чином попередивши появу такого ускладнення як ТЕГЛА (ТЕЛА). При наявності больового синдрому вам буде призначено анальгетики та гастропротектори.

У випадку важкого, нестабільного перелому обов’язковим є проведення оперативного втручання в терміни до 3 тижнів, оскільки надалі рубцеві зміни кісткової та м’яких тканин збільшують важкість та ймовірність ускладнень при оперативному лікуванні.

Розглянемо їх типи ,сутність та покази

Зовнішня фіксація. Сутність даного втручання закладається у введенні гвинтів у кістки тазу та їх подальшу фіксацію стержнями; це працює як зовнішній скелет, оскільки металева конструкція переймає на себе більшу частину навантаження на кістки.

Зовнішня фіксація дозволяє попередньо стабілізувати таз, нівелювати кровотечу з кісток тазу та ризик ушкоджень м’яких тканин, в тому числі судин, нервів, порожнистих органів, зменшити больові відчуття пацієнта. Особливо важливим даний метод є у разі необхідності відкласти кінцевий метод лікування, що необхідно при наявності відкритих ран чи нестабільному стані пацієнта.
Даний метод може бути також кінцевим методом лікування.
Він має суттєвий недолік: гвинти для зовнішньої фіксації проходять через шкіру, стаючи таким чином потенційними воротами для інфекційних збудників у потенційній ділянці оперативного доступу.

Скелетне витяжіння. Це важільна система поза вашим тілом, яка допомагає виконати репозицію кісткових уламків. Сутність полягає у проведенні під місцевою анестезією металевої спиці через вашу стегнову чи великогомілкову кістку (другий варіант вказано на малюнці нижче). Спиця закріплюється у скобі, остання кріпиться до системи важелів; в свою чергу, до важелів прикріплена вага.

Окрім репозиції уламків, скелетне витятяжіння дозволяє також уникнути м’язевої контрактури, що полегшує майбутню операцію.

 

Відкрита репозиція та внурішня фіксація. Є найефективнішим способом лікування перелому зі зміщенням та фіксації переломів без зміщення. Дане втручання потребує спеціальних оперативних доступів до відповідної ділянки тазової кістки; відкрита репозиція означає, що кісткові фрагменти співставляються до анатомічного положення, внутрішня фіксація передбачає використання металоконструкцій, які з’єднують співставлені фрагменти між собою. Інколи фіксація може бути закритою, що означає менший оперативний доступ.

Нижче ви можете бачити приклад до та після успішного лікування множинних переломів кісток тазу військовому командою нашого Центру під керівництвом Професора Філя Адріана Юрійовича.

Детальніше про даний випадок описано у статті за посиланням.

Ризики та ускладнення

Як уже зазначалось, ризики пов’язані із розташуванням у ділянці оперативного доступу та зокрема у ділянці перелому таких структур, як великі кровоносні судини, нерви, порожнисті органи, пошкодження яких може призвести до масивної крововтрати, ускладнень інфекційної природи. Вартує виділити таку структуру, як corona mortis (вінець смерті) – судинну аномалію, анастомоз між запираючою та нижньою надчеревною артеріями, яка зустрічається у 15-30% популяції; її небезпека закладається у важкості зупинки кровотечі з цього утвору.

Згідно слів видатного лікаря, батька хірургії тазу Лі-Турнеля, переломи тазу мають лікуватись протягом 3 тижнів. Після цього терміну у ділянці перелому активно починає утворюватись рубцева тканина, яка перешкоджає адекватній репозиції, її видалення пов’язане із збільшенням часу операції, ризиків пошкодження м’яких тканин.

До найчастіших ускладнень у хірургії тазу належать інфекційні, що пов’язане із об’ємом та тривалістю операції, розміром операційної рани, наявністю відкритих ран. Дотримання правил асептики та антисептики, раціональної антимікробної терапії та виконання рекомендацій лікаря нівелюють ризик інфекційних ускладнень.

Також сюди можна віднести такі явища, як розвиток артрозів суглобів тазу (в тому числі кульшового), аваскулярний (асептичний) некроз кісток, у тому числі головки стегнової кістки та гетеротопічну осифікацію (до 70% випадків). Це стан при якому в м’яких тканинах утворюються кісткові фрагменти у вигляді пластин.

Реабілітація та прогноз

Тривалість відновлення залежить від тяжкості травми. У середньому цей термін не перевищує 8–10 місяців. Перші дні після операції пацієнт перебуває у стаціонарі під постійним контролем медперсоналу; важливою є рання активізація та вертикалізація пацієнта, вже в цей термін допускається дозоване навантаження. Самостійне пересування в обмеженій кількості можливе вже в перші дні після операції з використанням допоміжних засобів, таких як ходулі, милиці тощо. Повне навантаження на ногу допускається не раніше ніж через 3-5 місяців після зрощення перелому.

У цей період пацієнту призначають знеболювальні та підтримуючі препарати, курси лікувальної фізкультури. Активно використовуються фізіотерапевтичні методики, що допомагають швидше відновити рухливість та зменшити атрофію тканин.

Найпоширеніші питання

• Якщо у мене вже є металоконструкції, чи можу я прооперуватись з приводу переломів кісток тазу?

Так, можете. У випадку, якщо ці металоконструкції не забезпечують задовільну репозицію та фіксацію або заважають виконати операцію, їх видаляють та замінють на найоптимальніші для Вас металоконструкції. У протилежному випадку їх не чіпають

• Чи можу я чи моя близька людина бути прооперованою, якщо є літніми людьми?

Так, можете. Вік не є протипоказом до оперативного втручання.

• Коли чекати чекати повного відновлення?

Термін відновлення залежить від багатьох факторів: вік, тип травми, проведеного лікування, супутніх захворювань. В цілому цей період не перевищує 1 рік.

 

Автори статті: Ратушняк Дмитро Сергійович, Філь Адріан Юрійович, Шендерюк Юрій Валентинович